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陳君毅小兒科-衛教知識
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小兒久咳不癒是感冒還是過敏 34861
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  每到秋冬之際,天氣轉涼,因為咳嗽而看醫生的小兒病患就跟著多了起來。多數家長,總以為是“感冒”了,或是衣服穿太少又“涼到了”,吃吃感冒藥就好了。不過卻有一部分的小朋友,看完這家診所再換那家診所,只因“咳不完”。總覺得孩子是“氣管不好、體質較差”,所以要多看幾次才會好。事實上,許多的小朋友就因這樣吃了許多不必要的藥,未能對症下藥,當然就會造成“久咳不癒”的現象。
   “咳嗽”是呼吸系統反應出身體受侵犯或刺激的一種自我保護作用,能將呼吸道的外來異物、細菌微粒,以及本身的分泌物排除。另外,對於過敏體質的人若加上外在環境的刺激,也是會引起咳嗽症狀的常見原因之一。其實要分辨這些原因之間的差異,乃是有跡可循而且可以完全治癒的,了解原因,自然就會“藥到咳除”。

小兒久咳不癒的原因?是感冒?是氣候變化?還是其他原因?
整體而言,造成兒童久咳不癒的元凶,常見的原因有氣喘、鼻竇炎、氣道狹窄、胃食道逆流、異物阻塞以及心理因素。藉由詳細的病史,理學檢查,必要時加上X光及支氣管鏡,便可抓出咳嗽的原因。事實上,這些慢性咳嗽兒,絕大部份是來自於過敏所引起的症狀,常常也是家中長輩所說的“氣管較差”,受到外在環境刺激所產生的症狀。它所造成的“久咳不癒”,其實很多就是“氣喘”的表現,而非感冒。

如何分辯小兒咳嗽是感冒還是過敏
很多父母在門診會問到:“為什麼我的孩子感冒都不會好?”,有的醫生說:“我的孩子又被傳染了感冒”,有的則說:“我的孩子是屬於過敏體質”。那麼,到底他是感冒還是過敏呢?
的確,呼吸道的過敏症狀與感冒的症狀非常相似。“感冒”是最常見濾過性病毒的感染,年紀愈小的症狀會愈厲害,發燒的機會也較高,會表現出鼻塞、流鼻水、打噴嚏、食慾不振或咳嗽等呼吸道感染的症狀,不過一般而言,在7-10天內這些症狀均會改善。因此如果發現小朋友常常在感冒,有久咳不癒的情況,就必須考慮是否有“過敏”的問題。過敏所引起的症狀,由於沒有濾過性病毒感染的角色,所以單純的過敏並不會引起發燒,這是個簡單的鑑別方法。不過沒有發燒,不見得就一定是過敏,有時病毒毒性小,數目少或以前曾經感染過等等因素,雖有感染卻不會發燒。另外,過敏的症狀好發於半夜及清晨這一個特點,也是簡單區別的方法。
要診斷過敏疾病,除了臨床症狀,時間長短外,還要詢問父母是否家中成員也有相似的過敏的傾向,因為過敏體質是遺傳來的。當然許多實驗室的檢驗,像是過敏指數,及針對過敏原所測得的特異性過敏原抗體也可提供另一客觀的診斷參考。

久咳不癒可不可能是氣喘?
許多人以為,「喘」是氣喘的主要症狀。根據林口長庚兒童醫院兒童內科部主任黃璟隆醫師的調查與統計發現,小兒氣喘病患,五成並不會喘,而是以持續咳嗽為主要的症狀,而且是久咳不癒,咳嗽超過二三週以上;且十之八九被當成感冒或氣管炎來治療。
這些氣喘兒常常是半夜、清晨或季節變換時咳得更兇,尤其有氣喘、過敏性鼻炎等過敏家族史,或併有過敏體質的久咳不癒病童,均應懷疑是氣喘所致,假如天氣一變冷就咳,天氣轉好,咳嗽也跟著改善,就更須懷疑這是“氣喘咳”而非一般的感冒。
事實上小兒氣喘的症狀和成人差不多,都有呼吸急促,喘鳴聲,咳嗽及呼吸道粘液分泌增加的現象,但是對於一個久咳不癒的病童若有下列情形者,即須考慮為氣喘:
(一) 曾有三次以上的細小支氣管炎(或三次以上的喘鳴發作)。
(二) 二歲以下的幼童若有異位性皮膚炎,再併有喘鳴性支氣管炎,很有可能以後會發展成氣喘。
(三) 經常夜間咳嗽或運動後咳嗽,同時併有過敏體質的兒童。

氣喘是什麼?其原因為何?
氣喘是一種慢性呼吸道發炎的疾病,乃是遺傳的過敏體質加上外在環境的刺激所引起的疾患,和一般因感染所引起的發炎不同。氣喘的發炎反應乃是許多發炎細胞的聚集造成(主要是嗜酸性球),然後釋出介質,導致血管通透性增加,上皮細胞受損脫落,黏液分泌亦增加,同時呼吸道平滑肌收縮導致呼吸道狹窄,空氣進出困難,才會造成咳嗽胸悶,喘鳴等症狀。
氣喘可以發生在任何的年齡,統計上80%以上的兒童氣喘在五歲以前發病,甚至40%的病童是在二歲以前就開始發病,這其中又以男性為多,男比女約為五比三。

小兒氣喘的分類,依據其發病的原因,可分為三大類:
(一) 過敏性或外因性氣喘(約10%):病人通常會有過敏病的家族史,同時發病年齡都比較小。實
驗室檢查可以發現病童血液中的過敏指數(IgE)和嗜酸性白血球(Eosinophil)會增加,同
時大都能找到過敏原。
(二) 內因性氣喘(約10%):大部份不具過敏病族史,很多病患是成人才發病。血中的過敏指數及
嗜酸性白血球大都在正常範圍內,過敏原測試也多半呈陰性反應。
(三) 混合型氣喘(約80%):氣喘的發生和外因性及內因性因素均有關,此類病人最多。

感冒會變氣喘嗎?它和氣喘的關係為何?
事實上,氣喘兒童因病毒導致急性上呼吸道感染,而造成感冒的症狀時,常會誘發氣喘的發作。據研究有一半以上氣喘的小朋友,在嬰幼兒時期有過急性細支氣管炎的經驗。若是病童以前曾罹患呼吸道合體病毒的下呼吸道感染,則約有23%的病患在三歲以前會發展成氣喘兒。
一般而言,會引起氣喘發作的呼吸道感染大都為濾過性病毒,如:呼吸道合體病毒(小孩常見),鼻病毒(大人常見),腺病毒,流行性感冒病毒等。而在學齡期兒童則需考慮另一常造成氣喘發作的非病毒因素:黴漿菌。因此,若是平常有在使用氣喘藥物的病童,感冒時應先和醫師溝通,不可隨意停藥,否則更容易誘發氣喘的發作,造成病兒健康的傷害。

除了感冒,還有哪些因素會引起氣喘發作呢?
幼兒氣喘的發作除了呼吸的感染外,諸如:氣溫的變化、家居過敏原、特殊氣味、以及激烈運動等也是誘發的原因。年齡大一點的孩子則另有情緒和壓力的因素。而眾多的因素中,其實還是以過敏原為最主要的誘發來源。大部份引發氣喘的過敏原均為飄浮於空中不易察覺的東西,如:灰塵、塵璊、花粉、棉絮、黴菌等,在台灣蟑螂及貓狗的毛屑,亦為重要過敏原之一。另外食物也可能引發氣喘,但比率並不高,如:牛奶、蛋白、海產類及堅殼類的食物。

如何治療氣喘?需長期用藥嗎?
當您的小孩有久咳不癒的情況,經醫師的判斷排除其它可能的原因而診斷為氣喘時,不需過度的憂心,三分之一的氣喘兒會很快遠離氣喘,另外三分之一會日漸好轉,總言之,在青春期前三分之二的氣喘兒會和氣喘說“拜拜”,只有三分之一的氣喘兒會較難控制,而在這當中有一部分的氣喘兒皆是因為不配合醫囑,未能適當的治療所造成。所以接受它並用心治療它,隨著成長和教育,適當的治療,氣喘兒是會好的。
氣喘的治療,可分三步驟:第一為“環境的控制”,因為“預防勝於治療”,所以避免接觸過敏原為首要工作。做好環境清潔、減低塵璊滋生,避免空氣中的污染刺激,減少呼吸道感染,自然可大大減少氣喘發作頻率。第二為“藥物的控制”:若是作好了良好環境控制,卻仍有症狀,則適當的藥物是必須的。根據衛生署保健處出版的台灣氣喘治療指引手冊,氣喘的治療與氣喘的嚴重度有關。一般氣喘的嚴重度,可藉由日間的症狀、半夜咳醒的頻率及肺功能狀況,分為四種不同的等級。即輕度間歇型,輕度持續型,中度持續型,重度持續型。經醫師評估後對於第一級:輕度間歇性氣喘,只要發作時給予支氣管擴張劑便可改善病情,若嚴重度屬第二級以上,便須更積極的治療。因為氣喘病因原於呼吸道的慢性發炎反應,此時需要考慮給予抗發炎的藥物,而不是一味的使用支氣管擴張劑,否則無法將氣喘兒治好,甚而可能只是治標不治本,拖久了,加重了病情,導致危險的發生。
無可否認的,現今使用的藥物中,類固醇是強而有效的抗發炎藥物,也是治療氣喘常被使用的藥物。但假如常常使用“口服”類固醇,則會發生許多副作用,如:月亮臉、水牛肩、青蛙肚、免疫力降低等。幸好,近20年來,由於“吸入性”類固醇的研發使用,只要依照醫囑指示下適當的使用,便可免除以上的副作用,也不會影響氣喘兒的生長。當然,吸入性類固醇也非一經使用就終生無法脫離,遵循醫囑並規則的追蹤,每三個月評估其臨床症狀及嚴重度,可逐漸調減藥量,當然若是變嚴重,則會增加藥量以調整治療方針。這些都須靠病童、家長、醫師三方面的良好互動來達到最佳的氣喘治療照護。絕大部兒童隨著氣喘病的改善,藥物的使用量也會日漸減少而免除。
有鑑於大部分家長對於類固醇的害怕,新的口服非類固醇抗發炎藥物白三烯素拮抗劑(市售藥品如欣流)即成為另一種選擇,尤其新的口服白三烯素拮抗劑,不僅成人可以使用,兒童用藥年齡更從6歲降到2歲,有助於及早控制氣喘,降低疾病帶來的不適及急性發作的危險。不過,目前它尚未能完全取代類固醇。
倘若氣喘兒為過敏性,經環境控制及藥物治療,仍無法得到理想控制時,這時便可考慮第三步:“減敏治療”,所謂減敏治療是利用過敏原粹取物,逐年增加劑量,打到病人體內,產生免疫調節的效果,使氣喘兒對過敏原之敏感度減低,達到預防氣喘發作之作用。但需要之治療時間長,需二至三年。另外,原來使用的保養藥物仍須依照醫囑使用,而非自行停止,以免氣喘發作。

氣喘的居家照護
(一)家居環境的調整
台灣地屬亞熱帶,天氣濕熱,這種溫度與濕度下,正是常見過敏原,塵璊、蟑螂等適合生長繁殖的環境。下面的幾個簡單原則,可大大減少居家環境的過敏原,並改善過敏症狀及減少氣喘發作:使用除濕機,移除地毯,避免厚重的窗簾。而被套與枕頭套最好每隔1-2星期左右,以攝氏55-65度的熱水燙過,若用彈簧床則可加裝防璊床罩,並移除不必要的雜物,擺設愈簡單愈好。

>(二)善用峰速計監測氣喘
只要五歲以上的氣喘兒,就應學會尖峰呼氣流速計(簡稱峰速計)的使用,藉由每日紀錄的峰速計值,可清楚瞭解氣喘病控制的狀況。而且它可在氣喘發作前數日就先反應出肺功能的變化,而達到良好監測氣喘的目標。它的角色就像是高血壓病人在家居時,須用血壓計來監測血壓控制的情況一樣。

(三)氣喘發作的早期預警
一般氣喘要再發作前,都會有些症狀,如:
(一) 半夜或清晨,會因咳嗽醒來。
(二) 使用支氣管擴張劑的頻率大增(一日超過12次)。
(三) 日常活動或運動耐力受影響,而有運動後咳嗽的現象。
(四) 峰速計值降低到個人最佳值80%以下時,均須特別小心。

氣喘兒可不可以運動?
雖然50%到90%的不穩定氣喘病童,運動時會引起呼吸道收縮,導致氣管不通暢,但這些是可以預防的,不可因噎癈食。
正常的運動,對兒童的身體發育及正常心理人格的發展,都是不可缺的。據統計,奧林匹克運動會中,至少有20%的金牌擁有者是氣喘病患,但不會因此影響他們的表現。患有氣喘病的患者只要在運動前(尤其在劇烈的跑步前),有較久的暖身運動,都可減少或減緩其發作的嚴重度。或是運動前適當使用支氣管擴張劑,也可減少或避免氣喘的發作。另外,選擇較適合氣喘病人的運動,如:游泳,也可避免運動引致的氣喘發作。

結語
正確的診斷,然後對症下藥是治療兒童”久咳不癒”的不二法門,否則花了再多的錢、喝了再多的咳嗽藥水也是枉然。雖然呼吸道的過敏症狀與感冒的症狀非常的相似,但一般感冒造成的咳嗽不會超過一個星期,如果您的小孩有”久咳不癒”的現象,且常常在半夜清晨及季節變換時咳的更凶,應將過敏性氣喘列為優先考量;尤其是合併有其他過敏病或過敏病家族史的兒童,更應該懷疑是氣喘。
適當的治療,兒童氣喘是會好的。害怕的是一般家長都把它當作感冒咳嗽來看待,所以會延誤治療的時機,造成氣管的進一步傷害。總之,好好的與醫師配合,自然可以使得病童遠離咳嗽的困擾,並擁有一個健康快樂的童年。

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